Inschrijfformulier

Beste muzikant,

Wat fijn dat de proefles of 4 rittenkaart je is bevallen! Na afhandeling van dit formulier kunnen uw lessen starten, de eerste maand betaalt u niet het maandelijks bedrag maar de lessen die u volgt. Mocht u hier vragen over hebben kunt u gerust bellen of mailen.

Telefoonnummer: 0651515013 (Mirjam Strating)
E-mail: info@muziekpakhuis049.nl

NIEUWE CURSIST

Achternaam
Voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Geslacht	Man Vrouw
Telefoon
Mobiel
E-mailadres
Bijzonderheden
Instrumentkeuze	Akoestische gitaar Electrische gitaar Basgitaar Piano Klavarskribo Keyboard Accordeon Drummen Zingen

HOE BENT U MET MUZIEKPAKHUIS049 IN AANRAKING GEKOMEN?
Via huis – aan – huis verspreiding
Via vrienden/kennissen die al lessen bij het Muziekpakhuis049
Via de krant
Via de website
Via school
Via Muziekhandel Van Gerven
Via Flatscreen 't Stationneke
SIRIS kabelkrant
SIRIS website
Anders, nl.


GEGEVENS BETALINGSPLICHTIGE

Achternaam/voorletters
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
Emailadres

MACHTIGING
Ondergetekende machtigt hierbij Muziekpakhuis049 om het lesgeld per maand van onderstaand (post-)bankrekeningnummer af te schrijven. Ondergetekende is bekend met het feit, dat indien hij/zij niet akkoord is met de afschrijving, hij/zij binnen 56 dagen bij zijn/haar giro- of bankkantoor opdracht kan geven, het bedrag terug te boeken. Bij het beëindigen van de lessen door ondergetekende vervalt automatisch de aan Muziekpakhuis049 verleende machtiging.

Geeft u Muziekpakhuis049 een machtiging?	Ja Nee
IBAN Rekeningnummer

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden